河北省红十字基金会—人工耳蜗手术救助项目
发布时间：2014-11-18 09:04:02 来源： 发布者： 浏览7645 次
河北省红十字基金会—人工耳蜗手术救助项目
河北省红十字基金会
“爱心助听”（人工耳蜗）救助基金申请表
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姓 名 |
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委托人姓名 |
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出生日期 |
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籍 贯 |
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所在辖区（市） |
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联系电话 |
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身份证号 |
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委托人 身份证号 |
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家庭住址 |
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受理市红十字会意见： 负责人签字： （盖章） 年 月 日 |
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管委会意见： 负责人签字： （盖章） 年 月 日 |
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注：请另附求助申请信、求助儿童户籍证明、父母身份证和户口本复印件、求助儿童所在村委会及乡、镇政府出具的家庭经济状况证明及其他材料。
河北省红十字基金会
“爱心助听”（人工耳蜗）救助基金申领表
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姓 名 |
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委托人姓名 |
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所在辖区（市） |
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联系电话 |
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手术日期 |
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住院费用 |
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身份证号 |
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委托人 身份证号 |
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家庭住址 |
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手术证明： 科室负责人签字： （盖章） 年 月 日 |
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定点医疗机构主管部门意见： 负责人签字： （盖章） 年 月 日 |
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定点医疗机构财务部门意见： 负责人签字： （盖章） 年 月 日 |
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管委会意见： 负责人签字： （盖章） 年 月 日 |
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